Auteur Sujet: La recherche en Médecine Générale  (Lu 940 fois)

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La recherche en Médecine Générale
« le: Avril 03, 2013, 03:23:37 am »
Source : DMG Paris V http://dpt-medecine-generale.medecine.univ-paris5.fr/spip.php?article57

La recherche en Médecine Générale : une voie d’avenir !


Hector Falcoff, Département de Médecine Générale, Faculté Paris Descartes falcoff@club-internet.fr

La recherche en médecine générale : une voie d’avenir ?

Cet article aborde quatre questions à propos de la recherche en médecine générale : Pourquoi est-elle nécessaire ? Mobilise-t-elle des méthodes spécifiques ? Quel est son avenir ? Comment s’y former ?

1 – La recherche en médecine générale est-elle nécessaire ? Pour accroître les bases scientifiques de leur exercice, les généralistes ne pourraient-ils pas se contenter d’utiliser les résultats des nombreux essais randomisés contrôlés disponibles et de la masse de recherches menées dans les autres disciplines cliniques ?

*Stratégies diagnostiques. Un patient consulte en médecine générale pour une céphalée à répétition, une toux persistante, une constipation, une asthénie : quelle est la stratégie diagnostique optimale ? Le but est de limiter d’une part le retard diagnostic et la perte de chance, et d’autre part les risques iatrogènes et les coûts engendrés par les explorations inutiles. On sait que la valeur prédictive de l’anomalie dépend de la prévalence de la pathologie dans la population à laquelle appartient le patient. Il n’est donc pas possible de raisonner en médecine générale, où la prévalence des pathologies graves est faible, et la probabilité de résolution spontanée est élevée, comme on le ferait à l’hôpital. Quelle est la meilleure manière d’utiliser des explorations diagnostiques, une période d’observation vigilante, un test thérapeutique ? Peut-on prendre en compte les préférences du patient dans la stratégie diagnostique ? Seule la recherche comparant différentes stratégies peut fournir des réponses à ces questions.

*Stratégies thérapeutiques. Ce qui est valable pour le diagnostic l’est encore plus pour la thérapeutique. La majorité des patients qui consultent en médecine générale sont différents des sujets inclus dans les essais randomisés contrôlés (ERC) : certains prennent déjà des médicaments au long cours, d’autres sont âgés, d’autres encore sont polypathologiques, insuffisants rénaux, non compliants, certaines ont même l’audace d’être en âge de procréer ! Quelle est la balance bénéfices risques d’un traitement « dans la vraie vie » ? Pour répondre à cette question, il est nécessaire d’évaluer les stratégies thérapeutiques en médecine générale en menant des essais pragmatiques, incluant des patients tout venant, dans les conditions habituelles de suivi.

*Education du patient La prévention et la prise en charge des pathologies chroniques comptent parmi les principales activités du médecin généraliste. Dans ces domaines, l’acteur principal est le patient. L’informer est insuffisant, il est nécessaire de le motiver à changer de comportement, de l’accompagner et de l’aider à s’autonomiser. Cette démarche éducative est nouvelle, très différente de la démarche clinique face à une pathologie aiguë. Les meilleures pratiques d’éducation des patients, les stratégies les plus efficaces pour induire des changements durables de style de vie, restent largement à découvrir. Les effets du contexte. La position sociale et professionnelle, les « événements de vie », la situation familiale, le réseau social, les représentations personnelles du corps, de la santé et de la maladie, l’expérience antérieure du système de soins, la relation avec le médecin, composent, avec bien d’autres éléments, « le contexte » de la prise en charge du patient. Aujourd’hui les effets du contexte ne sont décrits et compris que de manière très incomplète. La médecine générale, qui assure un suivi global et prolongé des patients, et qui connaît leurs conditions de vie, est potentiellement un formidable observatoire des effets du contexte sur la santé. L’enjeu est de taille puisque, en définitive, il s’agit d’adapter au mieux la médecine à chaque contexte individuel afin d’optimiser les résultats des soins [1].

*La qualité des soins. En médecine générale la prise en charge idéale de certains problèmes de santé est bien codifiée, et souvent diffusée sous forme de recommandations. Pourtant l’observation montre constamment des écarts importants entre pratique idéale et pratique réelle . Quels sont les déterminants de ces écarts ? Dans quelle mesure peut-on les réduire ? Comment modifier les attitudes, les comportements et les pratiques des médecins en exercice ? Comment former les futurs médecins généralistes ? Comment faire évoluer l’organisation du système, au niveau des cabinets médicaux, des soins primaires, de l’articulation entre soins primaires et soins de deuxième et troisième niveau ?

Le but ultime de la recherche en médecine générale est de produire les connaissances opérationnelles permettant aux médecins généralistes de prendre les meilleures décisions individuelles (face aux patients) et collectives (dans l’organisation des soins) pour améliorer la qualité des soins et la santé de la population [2].

2 - La recherche en médecine générale mobilise-t-elle des méthodes spécifiques ?

La recherche vise à explorer le champ de la médecine générale en appliquant les méthodes de disciplines scientifiques, principalement celles, quantitatives, de l’épidémiologie et de la recherche clinique, et celles, qualitatives, de la sociologie et de l’anthropologie. D’autres disciplines, comme l’économie de la santé, l’informatique médicale, l’éthique, peuvent également être utiles. Les méthodes quantitatives et qualitatives sont complémentaires. Ainsi, une approche quantitative (enquête d’observation) dans le domaine de la prévention en médecine générale peut mettre en évidence et quantifier des écarts entre pratique réelle et pratique idéale ; l’approche qualitative (entretiens avec des médecins et des patients) va permettre alors de comprendre de manière approfondie « ce qui ne marche pas ». De la combinaison des deux approches peut naître une étude d’intervention (quantitative) visant à améliorer la pratique. Doit-on être à la fois médecin généraliste et méthodologiste pour faire de la recherche en médecine générale ? La recherche est le plus souvent l’activité d’une équipe, dans laquelle la connaissance méthodologique et l’expertise clinique peuvent être diversement partagées. Il n’est pas nécessaire d’être à la fois médecin généraliste et épidémiologiste (ou sociologue) pour faire de la recherche, c’est l’équipe qui doit rassembler les compétences. Mais plus le clinicien sera à l’aise avec les méthodes scientifiques mobilisées et plus la communication et le travail au sein de l’équipe seront efficaces et « pointus ». Nous reviendrons en détail sur la formation méthodologique dans la dernière partie de cet article.

3 – La recherche en médecine générale a-t-elle un avenir ?

Pour éclairer le futur il peut être utile de regarder le passé, et aussi les pays voisins. Le passé La réforme Debré de 1958 a crée les CHU et favorisé dans les années 60 le développement rapide des spécialités bio-médicales. La médecine générale était alors le parent pauvre, considérée comme une pratique sans théorie, dont le but était de gérer les problèmes les plus simples de chaque spécialité. Au milieu des années 70 des voix se sont élevées pour défendre la singularité et la complexité de la médecine générale, appelant au développement d’une recherche spécifique dans ce champ. Ce mouvement « identitaire » est allé de pair avec le développement de la formation médicale continue et a vu la création, en 1973, de la Société Française de Médecine Générale (SFMG), et en 1977, de la Société de Formation Thérapeutique du Généraliste (SFTG). A l’époque le but était moins de développer les connaissances dans tel ou tel axe, que de démontrer la pertinence et la faisabilité de la recherche en médecine générale en France.

En 1984, grâce à une directive européenne, le troisième cycle de médecine générale a vu le jour. Les années 90 furent marquées par quelques appels à projets de recherche en santé publique, ouverts aux sociétés de médecine générale, qui ont permis de financer les premiers grands travaux, en médecine générale et à l’interface avec la santé publique. En 1994 la Revue du Praticien Médecine Générale a mis en place un prix annuel de recherche en médecine générale. Depuis 1999 un congrès national de recherche s’est tenu tous les deux ans (Toulouse en 1999, Biarritz en 2001, Paris en 2003, Perpignan en 2005). En 2000 l’INSERM a crée un Comité d’Interface réunissant à parité des représentants de sociétés scientifiques de médecine générale et de l’INSERM.  En 2003 l’INSERM et la CNAMTS ont lancé une action incitative, visant à financer des postes d’accueil à temps partiel, sur 3 ans, dans des unités INSERM, pour des médecins généralistes. Cette action a été renouvelée en 2006. En 2004 le DES de médecine générale a vu le jour. Depuis 2005 la CNAMTS propose des bourses aux internes et jeunes médecins généralistes qui souhaitent réaliser un Master 2 Recherche avec un projet de recherche en médecine générale (voir §4 « comment se former »). En 2006 le Ministre de la Santé et le Ministre Délégué à la Recherche ont chargé Gérard de Pouvourville, à l’époque coordonnateur du Comité d’Interface INSERM/Médecine Générale de la réalisation d’un rapport sur le développement de la recherche en médecine générale et en soins primaires en France. Ce rapport est à la base d’une récente monographie de La Revue de Praticien [3].

En juin 2007, s’est tenue la première Journée des jeunes chercheurs en médecine générale. Cette journée, qui a réuni 80 participants, était une initiative d’internes et de jeunes médecins généralistes qui avaient une formation de niveau M2, des « pionniers de deuxième génération » en quelque sorte ! Aujourd’hui la recherche française est régulièrement présente dans les réseaux européens : European General Practice Research Network (EGPRN), European Association for Quality in General Medicine / Family Practice (EQUIP).

En octobre 2007, le Collège National des Généralistes Enseignants va accueillir à Paris le Congrès annuel de la WONCA Europe (branche européenne de l’association mondiale de médecine générale). Il est clair que depuis 1999 « ça bouge » : prise de conscience des institutions, production croissante de travaux au sein des départements universitaires et des sociétés scientifiques, émergence d’une nouvelle génération de chercheurs bien formés et ambitieux, motivés par la perspective d’une carrière universitaire. Il n’en demeure pas moins que les publications françaises dans les revues internationales sont rares, les budgets permettant de financer des travaux limités et irréguliers, le nombre de chercheurs largement insuffisant. Les pays voisins Ce sont les pays où la médecine générale universitaire est puissante et bien développée comme le Royaume Uni, les Pays-Bas ou les pays scandinaves, qui ont une recherche digne de ce nom. Dans ces pays les départements universitaires de médecine générale existent depuis les années 60 et le parcours normal des enseignants comprend une formation à la recherche équivalente à notre thèse de sciences (PhD). Des chercheurs ont comparé le nombre de publications indexées dans Pubmed en tant que travaux de recherche en médecine générale, selon la nationalité des auteurs [4]. En 2003 il y avait eu 1038 publications pour le Royaume Uni, 159 pour les Pays-Bas, 77 pour la France. Pour faciliter la comparaison le nombre de publications a été rapporté à la taille de la population. Par million d’habitants on comptait 18 publications pour le Royaume Uni, 10 pour les Pays-Bas, 10 à 12 pour les différents pays scandinaves, 1 à 2 pour la Belgique, la France, l’Allemagne, l’Espagne, l’Italie. Au Royaume Uni et aux Pays-Bas le système de santé bénéficie d’une médecine générale puissante et bien organisée, exercée en groupes, responsable de la régulation de l’accès aux soins de deuxième et troisième niveaux (gate-keeping). De nombreux cabinets sont organisés en réseaux de recherche autour des départements universitaires de médecine générale. Il existe des instituts de recherche en médecine générale financés par l’état, tels que Nivel aux Pays-Bas ou le National Primary Care Research and Development Centre (NPCRDC) à Manchester, au Royaume Uni. Le NPCRDC comprend 40 chercheurs et dispose d’un budget annuel de 2,5 millions de livres . Aux Pays-Bas on a estimé qu’une somme de 11 millions d’euros a été attribuée à la recherche en médecine générale en 1998 . Un effort équivalent pour un pays comme la France correspondrait à une somme de 40 millions d’euros !

L’avenir

Aujourd’hui on peut estimer les besoins français à 400 à 600 médecins généralistes chercheurs . Depuis 1999 la situation française a considérablement progressé, mais un chemin important reste à parcourir pour rattraper notre retard. C’est essentiellement une question de volonté politique et de choix de système de santé. Le développement de la recherche est lié à celui de la filière universitaire de médecine générale, et à l’évolution de la médecine générale dans le système de santé.

4 – En pratique comment se former à la recherche en médecine générale ?

*D’abord la thèse de médecine. En France les deux premiers cycles des études médicales ne forment pas aux démarches de recherche. Formuler une question, élaborer une méthode, recueillir des données, les analyser, discuter des résultats, rédiger, publier : la plupart des internes en premier semestre ignorent à peu près tout de ces activités. La thèse de médecine est la première (et souvent la seule) opportunité de mener un travail de recherche. Dans le cadre du DES, de plus en plus de départements de médecine générale incitent les internes à faire des thèses de recherche dans le champ de la médecine générale. La responsabilité des départements est déterminante pour orienter les internes vers des questions de recherche stimulantes et faisables, pour les encadrer solidement, pour valoriser les travaux réalisés. La situation idéale est celle où le département a une activité de recherche au long cours sur certaines thématiques. Il est alors aisé d’intégrer des internes dans l’équipe de recherche : ils font leur thèse tout en faisant avancer les travaux du département, qui a donc tout intérêt à les aider.

*Se former aux méthodes quantitatives. Aujourd’hui, au-delà de la thèse de médecine, une formation solide, « professionnalisante », aux méthodes quantitatives passe par la réalisation d’un Master de Santé Publique. Le cursus comprend un Master 1 (M1), suivi d’un Master 2 Recherche (M2R) ou d’un Master 2 Professionnel (M2Pro). Pour obtenir le M1 les internes doivent valider un certain nombre d’Unités d’Enseignement (UE), correspondant à 20 ECTS (au lieu de 60 ECTS dans le régime commun). Le libellé « Santé Publique » du master est restrictif, en réalité le noyau dur du M1 est constitué par des UE de méthodologie nécessaires à la recherche dans toutes les disciplines cliniques : épidémiologie, recherche clinique, biostatistiques... Un enseignement par correspondance et des cours du soir sont proposés pour certaines UE. Une UE validée est acquise définitivement. Il est possible de valider le M1 en une ou plusieurs années. Ainsi, l’acquisition d’un M1 en « méthodes quantitatives » est parfaitement envisageable pendant l’internat. L’admission en M2R ou M2P se fait sur dossier. Le pré-requis est d’avoir validé un M1, ou un diplôme équivalent, en cohérence avec le M2 choisi. Certains M2 exigent que le candidat ait acquis des UE précises en M1, il faut donc anticiper lorsqu’on compose son « menu » de M1. Le M2 doit être réalisé sur un an. Il comprend un enseignement et un stage. Le site de stage et le déroulement prévus sont des éléments importants du dossier de candidature. Le M2R vise à former des chercheurs, le M2P vise à former des méthodologistes polyvalents, pouvant travailler dans l’industrie, les institutions de santé, etc. Le stage du M2R doit être fait dans un laboratoire d’accueil agrée, et vise à réaliser un travail de recherche . Le stage du M2P peut être fait en milieu professionnel. Le M2P peut être envisagé en parallèle avec l’internat, à condition d’anticiper et de « négocier » d’une part des plages horaires pour l’enseignement théorique et d’autre part l’insertion du stage de M2 dans la maquette du DES. Le M2R nécessite une année à plein temps. Des possibilités importantes de bourses de M2R existent : en 2005 et 2006, les bourses proposées par la CNAMTS n’ont pas été distribuées en totalité, faute de candidats ! Les deux parcours, M2R et M2P, permettent d’acquérir un bagage méthodologique adapté à la recherche en médecine générale. Seul le M2R permet de poursuivre le cursus vers une thèse de sciences.

*Se former aux méthodes qualitatives. Formellement le cursus est similaire, comprenant M1 et M2R. Cependant, pour un interne, démarrer une formation aux méthodes qualitatives au niveau du M1 peut poser des problèmes. Les étudiants en sciences sociales acquièrent en DEUG et licence un bagage et une culture qui constituent un socle, un cadre de références nécessaire en M1. Pour un interne ou un jeune médecin, l’admission en M1 de sciences sociales (voire directement en M2) passe obligatoirement par un solide dossier de candidature, faisant état de sa motivation, de son expérience professionnelle, de ses travaux antérieurs , de son projet de recherche .
Dr DUFRENNE Julien
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Re : La recherche en Médecine Générale
« Réponse #1 le: Avril 03, 2013, 03:23:54 am »
*Se former dans le champ de la médecine générale. Il ne suffit pas d’acquérir une boîte à outils méthodologique en travaillant sur n’importe quel objet de recherche, pour devenir chercheur en médecine générale. La formation du chercheur doit se faire dans le champ de la médecine générale. Une appropriation des concepts, des outils, des grandes problématiques qui traversent le champ, une expérience de la pratique clinique et du milieu professionnel, sont nécessaires pour concevoir et mener des projets de recherche pertinents. L’ampleur du champ est telle que certaines équipes commencent à se « spécialiser ». Voici quelques exemples d’axes de recherche poursuivis actuellement dans les départements universitaires ou les sociétés scientifiques : inégalités sociales de santé et médecine générale, organisation de la prévention cardio-vasculaire, modification des comportements de prescription, stratégies diagnostiques en pathologie infectieuse courante, prise en charge des problèmes d’alcool en médecine générale… Pour l’instant peu d’équipes sont en mesure de proposer à la fois l’encadrement méthodologique et la thématique de recherche en médecine générale. Et aucune n’a le statut de laboratoire d’accueil agrée pour un M2R. De leur côté, les laboratoires d’accueil ne maîtrisent ni les thématiques, ni « l’accès au terrain ». C’est pourquoi, dans la période actuelle, les partenariats sont nécessaires, en particulier entre départements de médecine générale et laboratoires de recherche agréés M2R (qui sont souvent implantés dans les mêmes facultés, par exemple dans les départements de santé publique). Un projet de M2R destiné spécifiquement aux internes de médecine générale est en gestation au CNGE. Cet enseignement vise à former les internes à la fois aux méthodes (quantitatives et qualitatives), aux concepts et aux problématiques de recherche de la discipline.

*Et après le M2 ? L’interne titulaire d’un M2 aura acquis une « valeur ajoutée » considérable. S’il souhaite poursuivre le parcours classique de formation du chercheur, celui-ci le conduira à une Thèse de Sciences, réalisée sur trois ans, ou à un PhD à l’étranger. La thèse sera fondée sur un travail de recherche original, donnant lieu à la publication de plusieurs articles dans des revues scientifiques de niveau international. S’il souhaite s’orienter vers une carrière universitaire de médecine générale, il postulera à un poste de Chef de Clinique Assistant. Il cherchera ensuite, sur la base de ses travaux de recherche et de son engagement pédagogique dans un département de médecine générale, à devenir Maître de Conférences puis Professeur des Universités . Même si aujourd’hui nous manquons de visibilité sur le calendrier, le déploiement de la filière universitaire de médecine générale est inéluctable à moyen terme. Il faut anticiper ! S’il est attiré par un exercice mixte, de clinicien et de chercheur, il en aura la possibilité. Il lui sera facile de faire des remplacements ou de s’installer à temps partiel. Parallèlement il pourra être engagé, également à temps partiel, comme chef de projet, par une structure disposant de budgets de recherche, d’évaluation, ou d’intervention en santé : en premier lieu départements universitaires ou sociétés scientifiques de médecine générale, mais également Unions Régionales de Médecins Libéraux (URML) et réseaux de santé. Enfin, de nombreux organismes publics ou privés, tels que les agence de santé (HAS, INPES…), les Observatoires Régionaux de Santé (ORS), les services de l’Etat ou des collectivités territoriales concernés par la santé, ou encore les bureaux d’étude, les sociétés de service liées à l’industrie pharmaceutique, seront intéressés par le profil d’un jeune médecin alliant des compétences cliniques et méthodologiques à une expérience clinique et professionnelle.

Références [1] De Maeseneer JM, van Driel ML, Green LA, van Weel C. The need for research in primary care. Lancet, 2003 ; 362 : 1314-19 [2] De Maeseneer JM, De Sutter A. Why Research in Family Medicine ? A Superfluous Question. Ann Fam Med, 2004 ; 2(Suppl2) : S17-S22 [3] Recherche en Médecine Générale. La Revue du Praticien (Monographie) 2007 ; 57 : 1181-1219 [4] Ovhed I, van Royen P, Hakansson A. What is the future of primary care research ? Scand J Prim Health Care, 2005 ; 23 : 248-253
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